분 실 계

회 원 구 분	기여회원( ) 정회원( ) 해외회원( ) 평일회원( )
회 원 번 호		연 락 처
성 명 (상호)
생 년 월 일
분 실 종 류	회원증 ( ) 회원카드 ( )
분 실 사 유

위와 같은 사유로 인해 회원증, 회원카드를 분실하였기에 분실에 따른 책임은   본인이 질 것을 확약합니다.

년      월      일

신청인(본인)  성        명 :                         (인감)

주        소 :

■  첨   부 : 분실공고 게재신문 1부 (회원증 분실시)

리베라컨트리클럽 貴中

서울시 강남구 테헤란로 512, 신안빌딩 19층 회원관리 담당 (우06179)